Samedi 22 Novembre 2008 02:34
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quelques clics suffisent
.
Vos coordonnés :
Civilité
Mr
Mlle
Mme
*
Nom
*
Prénom
*
Profession
Manoeuvre, Ouvrier
Employé, Technicien
Agent de maîtrise, cadre
Chef d'entreprise
Enseignant
Etudiant
Homme / Femme au foyer
Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de la santé
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Téléphone 1
*
Téléphone 2
Téléphone 3
Email
*
Vous :
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
*
Régime social
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
*
Faites vous l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Date de début de contrat
(jj/mm/aaaa)
*
Avez-vous un conjoint ?
Oui
Non
Nbres d'enfants
Aucun enfant
1 Enfant
2 Enfants
3 Enfants
4 Enfants
5 Enfants
6 Enfants
Votre conjoint :
Date de naissance
*
Régime social
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
*
Fait-il l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Enfants :
Enfant 1 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 2 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 3 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 4 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 5 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 6 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Informations complémentaires :
Formule de remboursement de vos frais médicaux
100%
125%
150%
175%
200%
225%
250%
275%
300%
Avez vous des besoins médicaux précis ?
Aucun
Hospitalisation
Dentaire
Optique
Soins médicaux
Cures
Radiologie et analyses
Autres...
Avez-vous déjà une complémentaire santé ?
Oui
Non
Vous nous aviez connu par quel moyen ?
Radio
Télé
Compagne mailing
Coupons réponse
Bouche à oreille
Presse magazine
Internet
Souhaitez vou bénéficier d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail ?
Oui
Non
Jugez-vous les remboursements de votre régime d'entreprise en cas d'arrêt de travail
Pas du tout suffisants
Suffisants
Très suffisants
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assurancemoinschere
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Les champs suivis d'une * sont obligatoires
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